El camino del medicamento

Introducción

Hola, ¿cómo estás? Bienvenida, bienvenido a Farmacoterapia segura en el hospital. Esta es la clase uno. Es un curso gratuito para QFB, estudiantes, residentes y enfermería. Cada clase tiene una idea, una herramienta y un caso. Hoy vamos a seguir a un medicamento desde que alguien lo escribe hasta que llega al paciente, y a ver en qué parte del camino se puede equivocar el hospital.

Imagina varias rebanadas de queso suizo, una detrás de otra. Cada rebanada es una barrera de seguridad. Y ninguna es perfecta: todas tienen hoyos. Casi siempre, el hoyo de una rebanada queda tapado por la siguiente. El problema llega el día en que los hoyos se alinean y el error pasa de lado a lado. Esta imagen la propuso James Reason para explicar los accidentes en sistemas complejos, y se usa muchísimo en seguridad del paciente.

Ahora el término técnico. Un error de medicación es cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a un uso inapropiado de los medicamentos. La palabra clave es prevenible. No hablamos de una reacción adversa que nadie podía prever, sino de algo que se pudo evitar. Y fíjate que no dice que haya causado daño. Un error que se detuvo a tiempo también cuenta, y es de los que más nos enseñan.

Las seis estaciones del camino

Dentro del hospital, un medicamento pasa por seis estaciones. Primero, la prescripción: el médico decide qué medicamento, qué dosis, qué vía y por cuánto tiempo. Segundo, la validación: el farmacéutico revisa que esa indicación sea correcta para ese paciente. Tercero, la preparación: se reconstituye, se diluye y se etiqueta. Cuarto, la dispensación: el medicamento correcto llega a la unidad correcta. Quinto, la administración: enfermería lo aplica al paciente. Y sexto, el seguimiento: ¿funcionó?, ¿hizo daño?, ¿hay que ajustarlo? Cada estación es una rebanada de queso. Y cada una tiene sus propios hoyos.

Piensa en una carrera de relevos. Cada corredor puede ser muy rápido, y aun así la carrera se pierde cuando el testigo se cae. ¿Y dónde se cae casi siempre? En el cambio de mano. En el hospital pasa igual: muchos errores no nacen en una estación, sino entre dos estaciones, cuando la información pasa de una persona a otra.

Una noche en terapia intensiva

Don Luis tiene 61 años y acaba de ingresar a terapia intensiva por una neumonía grave. Son las dos de la mañana. El médico de guardia indica vancomicina, un gramo, por vía intravenosa. La dosis la vamos a revisar en la clase de antimicrobianos; hoy nos interesa el camino. La indicación solo dice: pasar. No dice en cuánto tiempo. En la central de mezclas preparan la bolsa y la etiquetan con el nombre, la dosis y la fecha. Pero la etiqueta tampoco dice la velocidad. Y en el piso, con prisa y varios pacientes graves, la bomba se programa para pasarla en quince minutos.

Pausa el video un momento. ¿Qué puede pasar si la vancomicina entra en quince minutos?

Vamos a la ficha técnica. Dice que la vancomicina solo se administra en infusión intravenosa lenta. De al menos una hora, o a una velocidad máxima de diez miligramos por minuto. Lo que sea más prolongado. Hagamos la cuenta: mil miligramos entre diez miligramos por minuto son cien minutos. O sea que, para un gramo, la regla de la hora no alcanza: lo más prolongado son cien minutos. Y la misma ficha advierte que pasarla rápido puede causar hipotensión y una reacción con enrojecimiento de la parte superior del cuerpo, el llamado síndrome del hombre rojo.

Ahora mira el caso con el queso en la cabeza. Primera rebanada, la prescripción: faltó el tiempo de infusión. Segunda, la validación: nadie preguntó por ese dato faltante. Tercera, la preparación: la etiqueta no llevaba la velocidad. Y cuarta, la administración: la bomba se programó demasiado rápido. Ninguna persona hizo algo absurdo. Cada una tenía prisa y confió en la siguiente rebanada. Así se alinean los hoyos.

Tapar los hoyos

La idea no es buscar a un culpable, sino poner una barrera en cada estación. En la prescripción: una indicación completa, con dosis, vía, dilución, tiempo de infusión y duración. En la validación: acostúmbrate a ver lo que falta. Un dato ausente también es un problema que se valida. En la preparación: que la etiqueta diga la velocidad o el tiempo de infusión, no solo el nombre y la dosis. En medicamentos de alto riesgo, una doble verificación independiente antes de administrar. Al pie de la cama, la última revisión: el paciente correcto, el medicamento, la dosis, la vía y la hora. Y en el seguimiento: vigilar al paciente, sobre todo en los primeros minutos de una infusión.

Las barreras son como el cinturón de seguridad. No te lo pones porque esperes chocar; te lo pones siempre, por si acaso. Una doble verificación casi nunca encuentra nada. Y justo por eso se nos olvida que la noche que sí encuentra algo, vale por todas.

Hablar del error

Si después de lo de don Luis solo regañamos a quien programó la bomba, mañana los hoyos siguen ahí. La pregunta útil no es quién falló, sino qué falló. Reporta también los casi errores, los que se detuvieron antes de llegar al paciente. Son información gratis. Comparte lo aprendido con todo el equipo, no solo con quien estuvo esa noche. Y cambia el sistema: por ejemplo, que la etiqueta de la vancomicina lleve siempre el tiempo de infusión. Un aviso en la pared se olvida; un cambio en el proceso, no.

Antes de terminar, cinco hoyos que veo mucho. Uno: indicaciones incompletas, como pasar o a criterio. Dos: abreviaturas ambiguas. Una u de unidades mal escrita se puede leer como un cero. Tres: órdenes verbales que nadie repite en voz alta para confirmar. Cuatro: confiar en la memoria en lugar de revisar la ficha técnica. Y cinco, el más peligroso: pensar que alguien más adelante lo va a detectar.

Resumamos. Todas las barreras tienen hoyos, y el error pasa cuando se alinean. El medicamento recorre seis estaciones: prescribir, validar, preparar, dispensar, administrar y dar seguimiento. Como en la carrera de relevos, el testigo se suele caer en el cambio de mano. Y de don Luis nos quedamos con esto: lo que falta en una indicación también es un problema que se valida.

Tu tarea: elige un medicamento de tu hospital y síguelo por las seis estaciones. Anota en qué estación podría fallar y propón una barrera concreta para ese hoyo. En la próxima clase vamos a aprender a leer la ficha técnica, el manual que el fabricante escribe para cada medicamento, y que resuelve dudas como la de la vancomicina en un minuto. La ficha de la vancomicina que usamos hoy, con su fuente citada, está gratis en Pharm Assist, en pharmassist.mx. Gracias por acompañarme. Nos vemos en la siguiente clase.