Interacciones: cuáles importan

Introducción

Hola, ¿cómo estás? Bienvenida, bienvenido a la clase diez de Farmacoterapia segura en el hospital. Hoy hablamos de interacciones. Pero no de memorizar listas, sino de algo más difícil: decidir cuáles importan en el paciente que tienes enfrente. Y para eso volvemos con don Luis, que hoy tiene doce alertas en el sistema.

¿Cuándo fue la última vez que volteaste al escuchar la alarma de un coche en la calle? Probablemente nunca: suenan tanto que ya nadie les hace caso. Y justo por eso, el día que de verdad se están robando un coche, nadie reacciona. En el hospital pasa igual con las alertas de interacciones. Se llama fatiga de alertas: cuando todo suena, nada se escucha.

Una interacción relevante es la que, en este paciente y en este momento, puede causar un daño que vale la pena prevenir o vigilar. Hay farmacológicas, cuando un medicamento cambia el efecto del otro; fisicoquímicas, cuando se mezclan en la misma vía y precipitan, como la ceftriaxona y el calcio; y con la enfermedad, como vimos en la clase tres. Y la idea clave de hoy: la misma pareja de medicamentos puede ser crítica en un paciente y esperada en otro.

Doce alertas

Don Luis sigue en terapia intensiva, intubado y sedado con fentanilo y midazolam, y con noradrenalina para sostener su presión. Al conciliar su tratamiento, su familia nos dijo que en casa toma sertralina, y se reinició. Y hoy el equipo quiere cambiar su antibiótico a linezolid. El sistema muestra doce alertas de interacción. Si las tratamos todas igual, vamos a terminar sin hacerle caso a ninguna.

Pausa el video. De las tres combinaciones que ves, ¿cuál atenderías primero, y por qué?

Tres alertas, tres pesos

Primera alerta: fentanilo con midazolam. La ficha del fentanilo dice que juntos aumentan el riesgo de sedación, depresión respiratoria, coma y muerte. En un paciente que se va a su casa con estos dos medicamentos, sería gravísimo. Pero don Luis está intubado, con un ventilador que respira por él. Aquí la sedación es justamente lo que se busca. Es una interacción real, que se vigila con escalas de sedación y se ajusta. Pero no es la que más nos preocupa hoy.

Segunda alerta: linezolid con noradrenalina. La ficha del linezolid lo condiciona. Dice que, a menos que se disponga de los medios para controlar de cerca la presión arterial, no se debe administrar a pacientes que reciben vasopresores. Don Luis está en terapia intensiva, con un monitor de presión continuo. La condición se cumple, siempre que de verdad se vigile.

Tercera alerta: linezolid con sertralina. Y esta sí es la prioridad. La ficha dice que está contraindicada la combinación de linezolid con agentes serotoninérgicos, como la sertralina, salvo que sea absolutamente necesaria. Y si lo es, pide observar cuidadosamente los signos del síndrome serotoninérgico: disfunción cognitiva, fiebre muy alta, hiperreflexia y descoordinación. Piensa en don Luis: está sedado e intubado. Muchos de esos signos son difíciles de ver en él. El riesgo es real y la vigilancia, complicada.

Ordenemos las tres alertas de don Luis. Fentanilo con midazolam: esperada porque está intubado. Se vigila. Linezolid con noradrenalina: permitida, porque tiene la presión monitorizada. Linezolid con sertralina: contraindicada salvo que sea imprescindible. Esta es la que hay que llevar hoy mismo al equipo. La pregunta para el equipo: ¿hay una alternativa al linezolid para su infección? Y si no la hay, ¿cómo vamos a vigilar el síndrome serotoninérgico en un paciente sedado?

Un filtro para cada alerta

A cada alerta hazle tres preguntas. Uno: ¿qué tan grave sería el daño si ocurre? Dos: ¿qué tan probable es en este paciente, con su edad, su riñón, sus otros medicamentos y su situación? Y tres: ¿se puede evitar con una alternativa, o vigilar con algo concreto? Las que salen altas en las tres preguntas, se atienden primero. Las demás se documentan y se vigilan.

Y hay cuatro familias de interacciones que merecen una mirada siempre. La prolongación del QT, como el moxifloxacino con haloperidol de la clase tres. El sangrado, cuando se juntan anticoagulantes y antiagregantes. El síndrome serotoninérgico, como el de hoy. Y la depresión del sistema nervioso central, con opioides y sedantes, sobre todo fuera de la terapia intensiva.

Cinco errores que veo mucho. Uno: aceptar todas las alertas sin leerlas. Dos: tratarlas todas igual, como si pesaran lo mismo. Tres: el error contrario, suspender un medicamento en automático sin ver el contexto. Cuatro: olvidar las incompatibilidades en Y, cuando dos medicamentos comparten la misma vía. Y cinco: no documentar qué se decidió con cada alerta importante.

Resumamos. Como la alarma de coche: si todo suena, nada se escucha. A cada alerta: qué tan grave, qué tan probable en este paciente, y si se puede evitar o vigilar. La misma pareja de medicamentos puede ser esperada en un paciente y crítica en otro. Y cuatro familias que nunca ignoras: QT, sangrado, serotoninérgico y depresión del sistema nervioso central.

Tu tarea: toma las alertas de interacción de un paciente real y pásalas por las tres preguntas. Quédate con las dos más importantes y escribe qué propondrías para cada una. En la próxima clase empezamos el último módulo con los antimicrobianos: la dosis, la duración y el cambio a vía oral. Y vuelve Roberto. El verificador de interacciones y la tabla de incompatibilidades, con sus fuentes citadas, están gratis en Pharm Assist, en pharmassist.mx. Gracias por acompañarme. Nos vemos en la siguiente clase.