Antimicrobianos

Introducción

Hola, ¿cómo estás? Bienvenida, bienvenido a la clase once de Farmacoterapia segura en el hospital. Empezamos el último módulo: del análisis a la acción. Y empezamos con los antimicrobianos, que se usan en casi cualquier servicio del hospital. Hoy vuelve Roberto, y vamos a ver tres decisiones que casi siempre se quedan en el aire: la dosis, el cambio a vía oral y la fecha de término.

Un antibiótico se parece a un extintor. Tiene que ser el correcto para ese tipo de fuego, y hay que usarlo a tiempo. Pero también hay que saber cuándo apagarlo. Nadie deja el extintor disparando cuando el fuego ya se apagó. Con los antibióticos, a veces lo dejamos disparando días de más, por si acaso.

Cada antibiótico tiene cuatro momentos en los que alguien tiene que pensar. Antes de empezar: ¿de verdad hay una infección? Y si se puede, tomar cultivos antes de la primera dosis. Al empezar: el antibiótico correcto, a la dosis correcta. Con lo que vimos de riñón y peso. A las cuarenta y ocho o setenta y dos horas: revisar los cultivos y la evolución. ¿Se puede reducir el espectro? ¿Se puede pasar a vía oral? Y al final: una fecha de término. Hoy nos vamos a enfocar en el tercer y el cuarto momento, que son los que más se olvidan.

La pregunta pendiente de la carga

En la clase seis calculamos la vancomicina de Roberto con su peso total, y dejamos pendiente la dosis de carga. La ficha dice que en pacientes gravemente enfermos puede usarse una carga de veinticinco a treinta miligramos por kilo. Para Roberto, con ciento treinta kilos, eso serían de tres mil doscientos cincuenta a tres mil novecientos miligramos. Y aquí viene lo interesante: el tope de dos gramos por dosis aparece junto a la dosis de mantenimiento, y la ficha no aclara si también aplica a la carga. Cuando la ficha no lo dice, no lo inventamos. Se discute con el equipo, se revisan las guías de monitorización de vancomicina, y después se ajusta con concentraciones séricas, como pide la propia ficha.

Roberto, día 4

Roberto lleva cuatro días con vancomicina intravenosa. Ya no tiene fiebre, está estable y come bien. El cultivo creció un Staphylococcus aureus resistente a meticilina, sensible a linezolid. El equipo pregunta: ¿seguimos con vancomicina intravenosa, o lo pasamos a vía oral para que se pueda ir a su casa? Y nadie ha escrito hasta cuándo va a durar el tratamiento.

Pausa el video. ¿Qué tendrías que revisar antes de proponer el cambio a vía oral?

Antes de cambiar a vía oral, cinco preguntas. ¿Está estable y sin fiebre? Roberto, sí. ¿Puede comer y absorber por boca? También. ¿Hay una opción oral activa contra su germen? El cultivo dice que es sensible a linezolid. ¿La ficha permite usarla para esa infección y por esa vía? Lo vemos ahora. Y ¿se revisaron sus interacciones? Acuérdate de don Luis en la clase diez.

La ficha del linezolid dice que las dosis son idénticas por vía intravenosa y por vía oral, porque su biodisponibilidad oral es de casi el cien por ciento. Y para las infecciones complicadas de piel, lo indica solo cuando el cultivo muestra grampositivos sensibles a linezolid. Es justo el caso de Roberto. Otros antibióticos también lo permiten. La ficha del levofloxacino, por ejemplo, dice que por la bioequivalencia entre vías se puede usar la misma dosis.

Y ahora la duración. La ficha del linezolid es muy clara: la duración máxima del tratamiento es de veintiocho días. Por encima de eso, aumentan efectos como la anemia y la neuropatía, incluida la del nervio óptico. Cuántos días necesita Roberto lo define el equipo según su infección. Pero esa fecha tiene que quedar escrita en la receta, y no debe pasar del máximo.

Así queda nuestra propuesta. Cambiar a linezolid por vía oral, a la misma dosis que la intravenosa, porque el cultivo lo respalda y su ficha lo permite. Escribir una fecha de término, dentro del máximo de veintiocho días. Y antes de firmar, preguntamos por sus medicamentos de casa. Roberto no toma antidepresivos ni otros serotoninérgicos. Confirmado.

Cinco errores que veo mucho. Uno: empezar sin tomar cultivos, cuando se podía. Dos: no revisar el tratamiento a las cuarenta y ocho o setenta y dos horas. Tres: dejar la vía intravenosa solo porque ya está puesta. Cuatro: tratamientos sin fecha de término. Y cinco: cambiar a vía oral sin revisar las interacciones del nuevo medicamento.

Resumamos. Como un extintor: el correcto, a tiempo, y apagarlo cuando ya no hay fuego. A las cuarenta y ocho o setenta y dos horas, revisar los cultivos, el espectro y la vía. Pasar a vía oral cuando el paciente y la ficha lo permiten. Y siempre, una fecha de término.

Tu tarea: revisa los antibióticos de tu servicio. ¿Cuáles llevan más de setenta y dos horas sin que nadie los revise? ¿Cuáles no tienen fecha de término? Elige uno y prepara una propuesta, como hicimos con Roberto. En la próxima clase, la última, juntamos todo lo del curso en una intervención farmacéutica completa. Y vuelve doña Carmen. Las fichas de la vancomicina, el linezolid y el levofloxacino, con su fuente citada, están gratis en Pharm Assist, en pharmassist.mx. Gracias por acompañarme. Nos vemos en la siguiente clase.