Conciliación de la medicación

Introducción

Hola, ¿cómo estás? Bienvenida, bienvenido a la clase cuatro de Farmacoterapia segura en el hospital. En la clase pasada revisamos si cada medicamento de doña Carmen era el adecuado. Hoy la acompañamos en otro momento clave: el día que se va a su casa. Vamos a hablar de conciliación de la medicación: cómo evitar que, en cada cambio de lugar, se pierdan o se cuelen medicamentos.

Empecemos con algo que casi todos hemos vivido: una mudanza. Por más cuidado que tengas, siempre se pierde una caja. Y te das cuenta hasta que necesitas el sartén para cocinar. Con los medicamentos pasa igual. Cada vez que el paciente se muda, de su casa al hospital, de urgencias al piso, o del hospital a su casa, algo se puede perder en el camino.

Eso es la conciliación. Conciliar es comparar la lista completa de medicamentos que el paciente toma con lo que se le indica en cada transición, y resolver cada diferencia. Fíjate en la última parte: resolver cada diferencia. No basta con hacer la lista; cada discrepancia tiene que quedar explicada. Y se hace en tres momentos: al ingreso, cuando cambia de servicio y al alta. Las transiciones son momentos de alto riesgo para los errores de medicación. Por eso la Organización Mundial de la Salud incluyó la exactitud de la medicación en las transiciones entre sus soluciones para la seguridad del paciente, en 2007.

La mejor lista posible

Piensa en tu lista del súper. Dice lo que planeabas comprar, pero no lo que de verdad hay en tu alacena. La receta vieja o el expediente son como esa lista: dicen lo que alguien indicó, no lo que el paciente realmente toma. Por eso, para conciliar, hay que abrir la alacena.

Lo que buscamos es la mejor lista posible de medicamentos. Y se construye así. Primero, pregunta al paciente y a su familia, con calma y sin prisa. Segundo, pide que traigan todos sus medicamentos en una bolsa. Es increíble lo que aparece en esa bolsa. Tercero, pregunta por lo que la gente no considera medicamento: gotas, inhaladores, parches, cremas, vitaminas, productos naturistas. Cuarto, contrasta con al menos otra fuente: la receta, el expediente o la farmacia donde surte. Y quinto, de cada medicamento anota la dosis, el horario y cómo lo toma de verdad, que no siempre es como se lo indicaron.

¿Te acuerdas del juego del teléfono descompuesto? El mensaje pasa de persona en persona y al final llega irreconocible. En el hospital, la lista de medicamentos pasa por urgencias, el piso, la farmacia y el alta. Cada paso es una oportunidad para que el mensaje cambie.

Los tipos de discrepancia

Cuando comparas las listas, vas a encontrar diferencias. La primera pregunta es: ¿esta diferencia tiene un motivo? Si tiene un motivo clínico y está documentado, es una discrepancia justificada. Por ejemplo, suspender un medicamento oral porque el paciente no puede tragar. Si no, es una discrepancia no justificada, y hay que aclararla. La más frecuente es la omisión: el paciente lo tomaba y en la nueva lista ya no está. La comisión: aparece un medicamento nuevo sin un motivo claro. La diferencia de dosis, de vía o de frecuencia. Y la duplicidad: dos medicamentos que hacen lo mismo, a veces con nombres comerciales distintos. Ojo: una discrepancia no es lo mismo que un error. Es una pregunta que alguien tiene que responder.

Doña Carmen se va a casa

Han pasado unos días. Doña Carmen mejoró: ya no tiene fiebre y el delirium se resolvió. El médico residente prepara la receta de alta. Su hija nos trajo la bolsa con los medicamentos de casa: metformina 850 miligramos cada 12 horas, enalapril 10 miligramos cada 12 horas y atorvastatina 20 miligramos en la noche. Y en el borrador de la receta de alta aparecen, además, omeprazol por vía oral y enoxaparina hasta nuevo aviso.

Antes de seguir, pausa el video y compara las dos columnas. ¿Qué discrepancias encuentras?

Empecemos por la metformina. Aparentemente no cambió nada: misma dosis, mismo horario. Pero acuérdate de su riñón: su aclaramiento estimado ronda los 25 mililitros por minuto.

Y la ficha técnica de la metformina es muy clara: entre sus contraindicaciones está la insuficiencia renal grave, con una tasa de filtración glomerular menor de 30 mililitros por minuto. La ficha también pide interrumpirla de forma temporal cuando hay trastornos que alteran la función renal. Y la receta la reinició en automático, copiando la lista de casa. La propuesta: avisar al médico antes del alta. El equipo tendrá que decidir cómo controlar su glucosa sin metformina mientras su función renal siga así.

Sigue el enalapril. También pasó idéntico de casa a la receta. Su ficha técnica dice que la dosis debe adecuarse a la función renal del paciente anciano, y para un aclaramiento entre 10 y 30 propone una dosis de inicio de 2.5 miligramos al día. En casa tomaba 20 miligramos al día. Eso no significa suspenderlo en automático; significa que alguien tiene que revisar la dosis con su presión arterial y su función renal. Es justo el tipo de pregunta que la conciliación pone sobre la mesa.

Ahora, la atorvastatina. En casa la tomaba y en la receta de alta ya no aparece. Es una omisión. ¿Se suspendió a propósito o simplemente se olvidó en el camino? Si fue a propósito, debe quedar escrito el motivo. Si fue un olvido, hay que corregirlo. Es la caja que se perdió en la mudanza. El omeprazol es al revés: no lo tomaba en casa, se inició en el hospital y ahora se va con ella. Es una comisión. Y en la clase pasada vimos que no tenía una indicación documentada. Lo que empieza por si acaso en el hospital, muchas veces se queda por si acaso para siempre. Y la enoxaparina dice hasta nuevo aviso. ¿Quién va a dar ese aviso? No te voy a decir cuántos días debe durar, porque depende de su riesgo y lo decide el equipo. Lo que no puede pasar es que nadie lo decida. Acuérdate de la pregunta nueve de Hanlon: la duración. Cinco medicamentos, cinco preguntas. Y todas salieron de comparar dos columnas con calma.

Que la lista llegue a casa

Conciliar el alta no termina cuando la receta está bien escrita. Termina cuando doña Carmen y su hija saben qué hacer en casa. Dales una lista única y clara: qué medicamentos siguen, cuáles cambiaron, cuáles se suspendieron y por qué. Explícala con palabras sencillas, a ella y a quien la cuida. Y pídeles que te repitan, con sus palabras, lo que entendieron. Si no lo pueden explicar, todavía no está claro. Por último, que la lista llegue también a quien la va a atender fuera del hospital: su médico y su farmacia.

Antes de terminar, cinco errores que veo mucho. Uno: copiar la lista de casa sin revisarla. Ya viste lo que pasó con la metformina. Dos: confiar en una sola fuente. Tres: no preguntar por lo que la gente no considera medicamento. Cuatro: dejar tratamientos hasta nuevo aviso, sin que nadie decida cuándo terminan. Y cinco: explicar la receta sin comprobar que se entendió.

Resumamos. Cada transición es como una mudanza: algo se puede perder en el camino. Para evitarlo, abre la alacena: construye la lista real, con al menos dos fuentes. Cada diferencia entre las listas tiene que quedar justificada o aclarada. Y el alta no termina en la receta: termina cuando el paciente entiende qué hacer en casa.

Tu tarea: elige un paciente que se vaya de alta y haz su mejor lista posible, con al menos dos fuentes. Compárala con la receta de alta y clasifica cada diferencia: justificada, omisión, comisión, dosis o duplicidad. En la próxima clase nos metemos de lleno con el riñón y la dosis: cómo leer los tramos de función renal de cada ficha técnica. Las fichas de la metformina y del enalapril que usamos hoy, con su fuente citada, están gratis en Pharm Assist, en pharmassist.mx. Gracias por acompañarme. Nos vemos en la siguiente clase.