Idoneidad de medicamentos

Introducción

Hola, ¿qué tal? Bienvenida, bienvenido a la clase tres de Farmacoterapia segura en el hospital. Hoy quiero platicar contigo de algo que hacemos todos los días casi sin darnos cuenta: decidir si un medicamento le queda bien a un paciente. En términos técnicos, eso se llama idoneidad. Y al terminar la clase vas a tener un método sencillo para evaluarla, paso a paso.

Empecemos con algo cotidiano. Piensa en unos tenis de la mejor marca, de los más caros. Si te los dan dos tallas más chicos, ¿te sirven? Pues no. Por buenos que sean, te van a lastimar. Con los medicamentos pasa exactamente lo mismo. Un medicamento puede ser excelente y, aun así, no ser el adecuado para la persona que tienes enfrente.

Eso es la idoneidad. Un medicamento es idóneo cuando es necesario, efectivo y seguro para este paciente, con la dosis, la vía, la pauta y la duración adecuadas. Fíjate en las dos palabras más importantes de esa definición: este paciente. Un ejemplo: la ceftriaxona es un gran antibiótico, pero en un recién nacido que recibe calcio intravenoso no es idónea, porque pueden formar un precipitado. Así que la idoneidad no es una propiedad del medicamento. Es una relación entre tres cosas: el medicamento, el paciente y su situación clínica.

Tres preguntas que lo ordenan todo

Para no perdernos, nos ayuda el Tercer Consenso de Granada, de 2007, que agrupa los problemas de la medicación en tres grandes categorías. Necesidad. Dicho en palabras de todos los días: ¿de verdad lo necesita? ¿O le falta algo que sí necesita? Efectividad: ¿le está sirviendo? ¿Está logrando lo que buscamos? Y seguridad: ¿le está haciendo daño, o le puede hacer un daño que podríamos evitar? Es como cuando llevas el coche al mecánico: ¿necesita la pieza?, ¿la pieza funciona?, ¿y no va a dañar otra cosa? Siempre en ese orden.

Las diez preguntas de Hanlon

Los pilotos de avión, aunque tengan miles de horas de vuelo, siempre revisan una lista de verificación antes de despegar. No es porque no sepan volar. Es porque la lista evita que se les pase algo cuando están cansados o con prisa. Igual que nosotros en una guardia. Nuestra lista de verificación es el índice de adecuación de la medicación, que publicaron Hanlon y sus colaboradores en 1992: diez preguntas que se aplican a cada medicamento.

Las tres primeras son las de mayor peso. Uno, indicación: ¿para qué se lo están dando? Si no encuentras el motivo en la historia clínica, pregunta. No adivines. Dos, efectividad: ¿sirve para eso? Por ejemplo, ¿el antibiótico cubre al microorganismo que sospechamos? Tres, dosis. Y aquí va algo importante: correcta no es la dosis del libro, es la dosis para este paciente, con su edad, su peso, su riñón y su hígado. Cuatro y cinco son las instrucciones: ¿son correctas, con la vía, la velocidad, el diluyente y el horario adecuados? ¿Y son prácticas, se pueden cumplir en el piso o en casa? Aquí entra mucho de lo que hacemos en farmacia hospitalaria: estabilidad, compatibilidad y protección de la luz. Seis y siete, las interacciones: medicamento con medicamento, y medicamento con enfermedad. Por ejemplo, un fármaco que alarga el intervalo QT en un paciente con el potasio bajo, o un anticolinérgico en un adulto mayor con delirium. Ocho, duplicidad: dos protectores gástricos, dos benzodiacepinas, o el mismo medicamento con dos nombres comerciales. Nueve, duración: el antibiótico que nadie suspendió, o la profilaxis que, sin que nadie lo decidiera, se volvió tratamiento para siempre. Y diez, costo: entre las opciones igual de adecuadas, ¿elegimos la más eficiente? En un hospital público, eso también cuida a los pacientes. No te preocupes por memorizar el peso de cada pregunta. Lo valioso es el orden mental que te da.

Un paréntesis sobre las interacciones. ¿Te ha pasado que la alarma de un coche suena tanto que ya nadie voltea? Con las alertas de interacción pasa algo parecido. Si todas suenan igual, terminamos ignorándolas. A eso se le llama fatiga de alertas. Por eso la pregunta no es solo si hay una interacción, sino si es relevante para este paciente, y qué vamos a hacer con ella.

Además de este método, que depende de tu juicio clínico, existen listas ya hechas, sobre todo para adultos mayores. Los criterios de Beers, de la Sociedad Americana de Geriatría, actualizados en 2023. Y los criterios STOPP y START, que también tienen versión de 2023. STOPP te dice qué medicamentos podrían sobrar o ser riesgosos; START, qué le falta al paciente que debería tener. Piénsalos como un colador: atrapan rápido lo más evidente, pero lo fino lo sigues revisando tú.

Manos a la obra: el caso de doña Carmen

Ahora sí, vamos a practicar. Te presento a doña Carmen. Tiene 78 años y pesa 52 kilos. Llegó al hospital por una neumonía adquirida en la comunidad y, en su segunda noche, presenta un delirium hiperactivo: está agitada y desorientada. En sus laboratorios, la creatinina está en 1.5 miligramos por decilitro y el potasio en 3.3. Y esto es lo que tiene indicado: moxifloxacino 400 miligramos intravenoso cada 24 horas, haloperidol intravenoso para la agitación, enoxaparina 40 miligramos subcutánea cada 24 horas, como profilaxis, y omeprazol 40 miligramos intravenoso cada 24 horas.

Te propongo un reto: pausa el video y anota qué problemas ves. Yo te espero.

¿Listo? Empezamos por donde siempre hay que empezar: por la paciente. Y lo primero, su riñón. Usamos la fórmula de Cockcroft y Gault: ciento cuarenta menos la edad. Ciento cuarenta menos setenta y ocho, sesenta y dos, por el peso, cincuenta y dos kilos, entre setenta y dos por la creatinina, y por cero punto ochenta y cinco por ser mujer. Resultado: alrededor de 25 mililitros por minuto. Para efectos de dosis, es una insuficiencia renal grave.

¿Pero cómo, si la creatinina estaba en 1.5, apenas un poco alta? La creatinina viene principalmente del músculo. Una señora de 78 años y 52 kilos tiene poco músculo, así que produce poca creatinina. Por eso, en una persona mayor y delgada, una creatinina que parece casi normal puede esconder un riñón que trabaja más o menos a una cuarta parte. Este es uno de los errores más comunes: confiar en la creatinina sola.

Ahora, medicamento por medicamento. Empezamos con el moxifloxacino. Indicación: neumonía adquirida en la comunidad. Sí está en su ficha técnica, aunque la ficha lo reserva para cuando no conviene usar los antibióticos que se recomiendan habitualmente. Vale la pena preguntar por qué se eligió. Dosis: su ficha técnica dice, textualmente, que no se precisan ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia renal de leve a grave. Así que 400 miligramos cada 24 horas está bien, incluso con su riñón. Y un detalle práctico: se pasa en 60 minutos y no se debe refrigerar, porque en frío puede precipitar. Hasta aquí, todo parece en orden. Pero espera, porque falta la pregunta seis.

Para entender el problema, imagina el corazón como una cámara con flash: después de cada foto, el flash necesita recargarse antes de la siguiente. En el electrocardiograma, el intervalo QT refleja cuánto tarda el corazón en activarse y volver a estar listo para el siguiente latido. Si ese tiempo se alarga demasiado, puede aparecer una arritmia peligrosa llamada torsade de pointes.

Y aquí viene lo grave: la ficha técnica de moxifloxacino contraindica usarlo junto con antipsicóticos que prolongan el QT, y menciona al haloperidol por su nombre. Encima, doña Carmen tiene el potasio bajo, en 3.3, y la hipopotasemia aumenta ese riesgo. Ahí tienes una interacción medicamento con enfermedad. Y por si fuera poco, la ficha del haloperidol pide monitorización electrocardiográfica continua cuando se usa por vía intravenosa. Esto no se arregla con una nota que diga precaución. Hay que proponer un cambio: en el antibiótico, en el manejo del delirium, o en ambos, y corregir el potasio.

Anotemos en el tablero lo que llevamos: el moxifloxacino y el haloperidol, juntos, son una combinación contraindicada. Sigue la enoxaparina.

La profilaxis de trombosis está indicada en muchos pacientes hospitalizados; supongamos que doña Carmen la necesita. El problema es la dosis. La enoxaparina sale del cuerpo en buena parte por el riñón. Si la salida es estrecha, el medicamento se acumula, como el tráfico en una salida de un solo carril. Su ficha técnica lo resuelve: con un aclaramiento entre 15 y 30 mililitros por minuto, la dosis de profilaxis es de 2,000 unidades internacionales, es decir, 20 miligramos, una vez al día. Con 40 miligramos, se acumula y aumenta el riesgo de sangrado. Nuestra propuesta: 20 miligramos cada 24 horas.

Y por último, el omeprazol intravenoso. Aquí la pregunta es la número uno: ¿para qué se lo están dando? No tiene antecedente de úlcera, ni de sangrado, ni toma antiinflamatorios. El protector gástrico por si acaso es, probablemente, el por si acaso más común del hospital: es una de las prescripciones potencialmente inapropiadas que más se describen en pacientes hospitalizados. Y aunque tuviera indicación: ¿necesita la vena? Su ficha técnica plantea la vía intravenosa como alternativa cuando no se puede usar la vía oral. Propuesta: valorar con el médico suspenderlo, o pasarlo a vía oral si de verdad hay indicación.

Mira cómo quedó el tablero: una combinación contraindicada, una dosis por ajustar y un medicamento que quizá sobra. Cuatro medicamentos, tres problemas. Y ninguno se veía a simple vista.

Comunicarlo bien: la intervención

Encontrar los problemas es la mitad del trabajo. La otra mitad es comunicarlos bien, porque una intervención que nadie entiende no cambia nada. Una buena intervención es breve, concreta y verificable. Te propongo cuatro partes. Situación: paciente de 78 años, con aclaramiento estimado de 25 mililitros por minuto y potasio de 3.3. Problema: moxifloxacino con haloperidol, una combinación contraindicada en la ficha técnica, más hipopotasemia; enoxaparina sin ajuste renal; y omeprazol intravenoso sin indicación documentada. Propuesta: revisar la elección del antibiótico o del antipsicótico, corregir el potasio y vigilar el magnesio con un electrocardiograma; ajustar la enoxaparina a 20 miligramos cada 24 horas; y suspender el omeprazol, o cambiarlo a la vía oral. Y seguimiento: qué vas a vigilar y cuándo. Anota también si el equipo aceptó la propuesta. Un consejo de colega: llega con la propuesta, no solo con el problema. Ayuda mucho más un ¿qué te parece si cambiamos a esto?, que un esto está mal.

Antes de terminar, cinco errores que veo mucho. Uno: revisar el medicamento y olvidarse del paciente. Dos: calcular la función renal solo con la creatinina. Ya viste con doña Carmen por qué. Tres: tratar todas las alertas igual. Acuérdate de la alarma del coche. Cuatro: olvidar las omisiones, lo que el paciente debería recibir y no recibe. Para eso sirve START. Y cinco: no documentar. Lo que no se documenta no se puede medir ni mejorar.

Resumamos con lo que vimos hoy. La idoneidad es como la talla de los tenis: depende de quién los usa. Se revisa en orden: ¿lo necesita?, ¿le sirve?, ¿le hace daño? Hanlon es tu lista de verificación de piloto; Beers y STOPP y START, tu colador rápido. Y la ficha técnica es tu fuente primaria para dosis, ajustes, compatibilidad e interacciones.

Tu tarea: elige un paciente real, con sus datos anonimizados, y pasa cada uno de sus medicamentos por las diez preguntas. Después, redacta la intervención con las cuatro partes que vimos hoy. En la próxima clase hablaremos de conciliación de la medicación: qué pasa con los medicamentos cuando el paciente entra, cambia de servicio o se va a casa. Si quieres revisar las fichas técnicas que usamos hoy, con su fuente citada, las encuentras gratis en Pharm Assist, en pharmassist.mx. Gracias por acompañarme. Nos vemos en la siguiente clase.