El riñón y la dosis

Introducción

Hola, ¿cómo estás? Bienvenida, bienvenido a la clase cinco de Farmacoterapia segura en el hospital. Empezamos el módulo dos: el tratamiento a la medida del paciente. Y empezamos por el órgano que más dosis cambia en el hospital: el riñón. Hoy vamos a calcular el aclaramiento de creatinina paso a paso, y a leer los tramos de función renal que trae cada ficha técnica.

Imagina una autopista con una sola salida. Si la salida funciona bien, los coches entran y salen sin problema. Pero si cierran carriles en la salida, y siguen entrando coches al mismo ritmo, se empiezan a acumular. Muchos medicamentos salen del cuerpo por el riñón. Si el riñón trabaja menos y seguimos dando la misma dosis, el medicamento se acumula.

Para saber cuántos carriles tiene abiertos el riñón, usamos el aclaramiento de creatinina. Es una estimación de cuánto plasma limpia el riñón por minuto. Se calcula con la edad, el peso, el sexo y la creatinina en sangre. Y la palabra importante es estimación: es un cálculo útil, no una medición exacta. Vamos a ver por qué eso importa.

El cálculo, paso a paso

La fórmula más usada en las fichas técnicas es la de Cockcroft y Gault. Así viene escrita en la ficha del aztreonam. Ciento cuarenta menos la edad, por el peso en kilos, entre setenta y dos por la creatinina en miligramos por decilitro. En mujeres, el resultado se multiplica por cero punto ochenta y cinco. Y fíjate en esta frase de la misma ficha: la creatinina debe reflejar una situación estable de la función renal. Si la creatinina está subiendo o bajando rápido, el cálculo no es confiable.

Hagamos el cálculo de doña Carmen. Tiene setenta y ocho años, pesa cincuenta y dos kilos y su creatinina es de uno punto cinco. Ciento cuarenta menos setenta y ocho son sesenta y dos. Por cincuenta y dos kilos, entre setenta y dos por uno punto cinco, y por cero punto ochenta y cinco porque es mujer. El resultado: unos veinticinco mililitros por minuto. Su salida tiene muy pocos carriles abiertos.

Cuatro trampas frecuentes del cálculo. Una: las unidades. Si el laboratorio da la creatinina en micromoles por litro, la ficha del sotalol lo explica: se divide entre ochenta y ocho punto cuatro para pasarla a miligramos por decilitro. Dos: una creatinina inestable, por ejemplo en una lesión renal aguda que va empeorando. Ahí el número engaña. Tres: olvidar el factor de cero punto ochenta y cinco en mujeres. Y cuatro: en pesos extremos el cálculo pierde precisión. Ese tema lo vemos completo en la clase seis.

Dos números que no son iguales

Muchos laboratorios reportan el filtrado glomerular estimado. Y muchas fichas hablan de aclaramiento de creatinina. No son lo mismo. El aclaramiento de creatinina se calcula con Cockcroft y Gault y se expresa en mililitros por minuto. El filtrado glomerular estimado viene de otras ecuaciones y se expresa por cada uno punto setenta y tres metros cuadrados de superficie corporal. ¿Te acuerdas de la clase cuatro? La ficha del enalapril usaba tramos de aclaramiento de creatinina. Y la de la metformina hablaba de tasa de filtración glomerular menor de treinta. La regla es sencilla: usa el número que pide la ficha que estás leyendo.

Leer los tramos

Día cuatro. Doña Carmen vuelve a tener fiebre y el equipo diagnostica una neumonía adquirida en el hospital. Le indican meropenem, un gramo intravenoso cada ocho horas. Recuerda que su enoxaparina ya la habíamos ajustado en la clase tres, por su función renal. La pregunta es: ¿el meropenem también necesita ajuste?

Pausa el video. Con un aclaramiento de unos veinticinco mililitros por minuto, ¿qué dosis de meropenem le corresponde?

La ficha técnica del meropenem dice que, con un aclaramiento menor de cincuenta y uno, la dosis se ajusta por tramos. De veintiséis a cincuenta: la dosis completa cada doce horas. De diez a veinticinco: la mitad de la dosis cada doce horas. Y menos de diez: la mitad cada veinticuatro horas. La unidad de dosis de doña Carmen es un gramo. Con un aclaramiento de veinticinco, cae en el tramo de diez a veinticinco. Entonces le corresponden quinientos miligramos cada doce horas, no un gramo cada ocho.

Pero mira un detalle: doña Carmen está justo en la raya. Veinticinco es el último número de un tramo, y veintiséis es el primero del siguiente. Una diferencia de un mililitro por minuto, que está dentro del error de la propia estimación, cambia la dosis a la mitad. ¿Y si mañana su creatinina mejora un poco y el cálculo da veintisiete? Cambiaría de tramo.

Cuando el paciente está en la frontera, no hay una regla mágica. Pero sí hay un método. Primero, confirma que la creatinina esté estable, como pide la ficha. Segundo, mira la tendencia de varios días, no un solo valor. Tercero, considera la gravedad de la infección: quedarse corto también tiene riesgos. Cuarto, decide con el equipo y deja escrito el razonamiento. Y quinto, recalcula cada vez que cambie la creatinina. El ajuste renal no se hace una vez: se acompaña.

Con todo esto, nuestra propuesta para doña Carmen queda así. Meropenem ajustado a su tramo: quinientos miligramos cada doce horas, según su ficha técnica. Y como está en la frontera, revisar su función renal todos los días y recalcular si cambia.

Cinco errores que veo mucho. Uno: ver una creatinina que parece normal en una persona mayor y delgada, y no calcular. Acuérdate: poco músculo, poca creatinina. Dos: usar el filtrado del laboratorio cuando la ficha pide aclaramiento, o al revés. Tres: ajustar una vez y no volver a revisar. Cuatro: olvidar que el riñón también se recupera. Si mejora, la dosis puede tener que subir. Y cinco: ajustar de memoria, sin leer los tramos de esa ficha en particular. Cada medicamento tiene los suyos.

Resumamos. Si la salida tiene menos carriles, el medicamento se acumula. Para medirlo usamos Cockcroft y Gault, con una creatinina estable y en miligramos por decilitro. El aclaramiento y el filtrado no son lo mismo: usa el que pide la ficha. Y cuando el paciente está en la frontera de un tramo, mira la tendencia, decide con el equipo y recalcula.

Tu tarea: calcula el aclaramiento de creatinina de tres pacientes de tu servicio. Revisa si alguno de sus medicamentos cae en un tramo de ajuste, y marca a los que estén en la frontera. En la próxima clase vemos los casos en que la talla única no le queda a nadie: el hígado, el adulto mayor y los pesos extremos. La guía de Cockcroft-Gault en las fichas técnicas, con una calculadora, y la ficha del meropenem están gratis en Pharm Assist, en pharmassist.mx. Gracias por acompañarme. Nos vemos en la siguiente clase.