Hígado, adulto mayor y pesos extremos

Introducción

Hola, ¿cómo estás? Bienvenida, bienvenido a la clase seis de Farmacoterapia segura en el hospital. En la clase pasada ajustamos dosis por el riñón, con una fórmula y unos tramos muy claros. Hoy vemos tres situaciones donde las cosas no son tan claras. El hígado, el adulto mayor y los pesos extremos. Y la habilidad que vamos a practicar es leer lo que la ficha dice, y también lo que no dice.

¿Has comprado alguna vez una playera de talla única? Dice que le queda a todos, y en realidad no le queda bien a casi nadie. La dosis estándar de un medicamento se parece un poco: se estudió en pacientes promedio. Y en el hospital atendemos a muchos pacientes que no son promedio: con el hígado dañado, muy mayores, o con pesos muy altos o muy bajos.

El hígado

Con el riñón tenemos el aclaramiento de creatinina. Con el hígado no hay un número equivalente que diga cuánto medicamento elimina. Lo que usan muchas fichas técnicas es la escala de Child-Pugh, que clasifica la enfermedad hepática en tres grupos: A, leve; B, moderada; y C, grave. Y lo interesante es que cada ficha dice algo distinto para cada grupo. Mira dos ejemplos.

La caspofungina, un antifúngico. Su ficha dice que en la insuficiencia hepática leve no hace falta ajustar. En la moderada, de siete a nueve puntos de Child-Pugh, recomienda una carga de setenta miligramos el primer día y después treinta y cinco miligramos al día. Y en la grave dice algo muy importante: no existe experiencia clínica.

El voriconazol, otro antifúngico, hace algo diferente: la carga se mantiene igual, pero el mantenimiento se reduce a la mitad desde la cirrosis leve. Y en Child-Pugh C, la ficha dice que no se ha estudiado. Fíjate en la lección: no se ha estudiado no significa que sea seguro. Significa que no hay datos, y que la decisión tiene que tomarse con mucho cuidado y con el equipo.

El adulto mayor

Muchas veces escuchamos: es mayor, bájale la dosis. Pero mira lo que dice la ficha del meropenem. No se requiere ajuste de dosis en personas de edad avanzada con función renal normal. La edad, por sí sola, no ajusta la dosis de este medicamento. Lo que la ajusta es el riñón, y el riñón de una persona mayor hay que calcularlo, como hicimos con doña Carmen. Lo que sí cambia con la edad es todo lo demás: la fragilidad, las caídas, la cantidad de medicamentos. Eso lo revisamos con los criterios de la clase tres.

Los pesos extremos

En un paciente con obesidad, la gran pregunta es: ¿con qué peso calculo la dosis? Y la respuesta, otra vez, depende de cada ficha. La vancomicina: la dosis inicial se calcula con el peso corporal total. La tobramicina: con el peso ideal más un cuarenta por ciento del exceso de peso. El rocuronio, un relajante muscular: con el peso ideal. La acetilcisteína intravenosa, el antídoto del paracetamol: con un tope de ciento diez kilos para el cálculo. Y la enoxaparina en dosis profiláctica: su ficha reconoce que no existe un consenso para ajustar la dosis en obesidad, y pide vigilar al paciente. Cinco medicamentos, cinco respuestas distintas. Por eso no hay un peso para todo: hay que leer la ficha de cada uno.

Roberto tiene cuarenta y cinco años, pesa ciento treinta kilos y mide uno setenta y cinco. Llega a urgencias con una celulitis extensa y datos de sepsis. El equipo indica vancomicina intravenosa y te pregunta cómo calcular la dosis. Vamos por partes: primero, con qué peso.

Pausa el video. ¿Con qué peso calculas la vancomicina de Roberto, y qué tope tienes que revisar?

La ficha de la vancomicina dice que la dosis inicial se basa en el peso corporal total. Para Roberto, ciento treinta kilos. La dosis recomendada es de quince a veinte miligramos por kilo cada ocho a doce horas, sin exceder dos gramos por dosis. Y después, los ajustes se basan en las concentraciones en sangre y en la función renal.

Hagamos la cuenta con su peso total. El peso: ciento treinta kilos, como indica la ficha. Quince miligramos por kilo dan mil novecientos cincuenta miligramos. Veinte por kilo darían dos mil seiscientos, y eso pasa del tope de dos gramos por dosis que marca la ficha. Y desde la primera dosis, hay que planear la medición de concentraciones y vigilar su riñón. El intervalo y la carga los discutiremos en la clase de antimicrobianos.

Hoy vimos tres frases que vale la pena reconocer: no existe experiencia, no se ha estudiado y no existe consenso. Cuando la ficha dice eso, no estás solo con el problema. Es el momento de buscar la literatura, consultar al equipo y, si se puede, medir concentraciones. Y de dejar por escrito qué se decidió y por qué.

Cinco errores que veo mucho. Uno: reducir la dosis solo porque el paciente es mayor, sin calcular su riñón. Dos: usar el mismo peso para todos los medicamentos. Tres: olvidar el tope por dosis cuando el paciente pesa mucho. Cuatro: leer no se ha estudiado como si dijera no pasa nada. Y cinco: calcular la dosis una vez y no medir ni revisar después.

Resumamos. La dosis estándar es como una playera de talla única. En el hígado, la ficha usa Child-Pugh, y cada medicamento responde distinto. En el adulto mayor, la edad sola no ajusta la dosis: el riñón sí. Y en los pesos extremos, cada ficha dice con qué peso calcular, y cuál es su tope.

Tu tarea: elige tres medicamentos de tu hospital y busca en su ficha con qué peso se calculan en obesidad, y qué dicen para Child-Pugh B y C. Anota también cuando la ficha diga que no hay datos. Eso también es información. En la próxima clase nos vamos a pediatría, donde cada kilo cuenta y un error en una coma puede multiplicar la dosis por diez. Las fichas de la vancomicina, la caspofungina y el voriconazol, con su fuente citada, están gratis en Pharm Assist, en pharmassist.mx. Gracias por acompañarme. Nos vemos en la siguiente clase.